Psicanálise nas Instituições de Saúde

Texto escrito por Alfredo Simonetti. Médico psiquiatra e psicanalista. Professor titular de psiquiatria da Faculdade de Medicina S. Camilo-SP. Coordenador da pós-graduação Psicanálise e Saúde do Hospital Albert Einstein-SP. Palestrante do programa Café Filosófico (TV Cultura). Autor de diversos livros.

---

Nessa aula, o professor Alfredo Simonetti, fala sobre Psicologia Hospitalar e a Recusa Terapêutica, para o curso de psicologia hospitalar do Instituto ESPE, onde ele ministra aulas. Ele considera que hoje temos um novo fenômeno na medicina, que é o fato de a medicina atual não ser só baseada em evidências, mas também uma medicina baseada em escolhas.

O professor inicia a aula trabalhando sobre o tema da medicina baseada em escolhas, ou seja, a medicina tecnológica atual, está se desenvolvendo muito e oferece muitas possibilidades de diagnóstico e tratamentos. Hoje para qualquer doença existem, dois ou mais tratamentos, dois ou mais medicamentos, vários exames a serem feitos, ou seja, é uma medicina que oferta muitas possibilidades ao paciente e ao médico. São tantas opções que se cria, uma situação nova na medicina, que é situação de escolha terapêutica, o que fazer, o que não fazer?

Antes, a escolha no campo da medicina estava relacionada ao acesso que a pessoa tinha de escolher o hospital que podia ou queria se tratar, agora temos as escolhas ligadas ao tratamento, aos diagnósticos e as escolhas clínicas, isso é uma novidade recente, tem só 30/40 anos que isso existe na medicina. A situação de escolha a princípio, parece que é boa, porém toda a escolha vem acompanhada de angustia, pois, quando eu escolho algo preciso renunciar a outra coisa, ou seja, todo o ser humano diante de uma escolha tem alguma angústia, o profissional mais bem treinado para lidar com as questões da angústia são os psicólogos.

É aqui que a medicina baseada em escolhas cruza os caminhos da psicologia hospitalar, isso porque, a situação de escolha, é um vocabulário do paciente. O médico não fala em escolha, se o paciente não quer se tratar ou prefere outra alternativa, o médico fala da recusa terapêutica. Temos dois significantes escolha e recusa, a escolha é significante do paciente e da família, enquanto a recusa é o significante dos médicos. O que o paciente vê como uma escolha, o médico vê como uma recusa, isso gera uma tensão, pois, o médico propõe um tratamento e o paciente ou a família o recusa, logo, diante dessa situação conflituosa e potencialmente angustiante, entra o psicólogo nessa cena.

Segundo o professor Alfredo Simonetti, a tendência é cada vez mais isso acontecer, pois a medicina está se desenvolvendo tecnologicamente de forma fenomenal, as técnicas cirúrgicas estão cada vez melhores, os fármacos também estão cada vez mais superando em seus efeitos, logo, o psicólogo precisa estudar, compreender sobre o assunto. O psicólogo vai ser chamado, convocado para falar dessa recusa terapêutica, esse tema também é uma justificativa para tê-lo, na psicologia hospitalar.

Como o psicólogo pode participar disso? O professor descreve como a medicina chegou nessa situação de escolha, segundo as tensões que se estabelecem nessa escolha, ele vai descrever casos de escolhas comuns e vai mencionar a tese dele sobre a psicologia hospitalar.

O professor sugere olharmos para a medicina, na intenção de saber como ela chegou a essa medicina baseada em escolhas. Historicamente, a medicina nunca curou tantas doenças, na época de Hipócrates a cura dos pacientes era pequena, a medicina não cura ela cuida, ou seja, um dos aforismos de Hipócrates sobre a medicina, diz que: curar sempre que possível, aliviar quase sempre, cuidar sempre. Esse é o lema da medicina hipocrática de 300 a.C.

Curar era quando possível e naquela época era quase impossível pelos poucos recursos que haviam, não existia farmacologia, o que tinha era uma bruxaria química, a medicina não curava nem na Idade Média, cuidavam dos pacientes enquanto eles morriam, as pessoas morriam de tétano, pneumonia, câncer, etc.

Essa situação mudou muito após a segunda guerra mundial. Em 1950 para frente a capacidade da medicina aumentou bastante, só que a capacidade de cura não aumentou, a medicina passou a manter os pacientes vivos através dos antibióticos, que curavam as infecções oportunistas.

Um paciente com HIV positivo é curado de uma infecção pulmonar através dos antibióticos receitados para tratar HIV, mas não é curado da Aids. A linha de curar continua igual, mas cresceu muito a capacidade de manter o paciente vivo, porém doente (diabetes, hipertensão, câncer, Aids) estão no campo das doenças que não tem cura, porém são pacientes que estão vivos com uma doença.

A medicina baseada em escolhas, oferece muita oferta para manter a pessoa viva, mas não tem ofertas para curar. O cuidado paliativo cresceu muito porque, ninguém tem dinheiro para pagar tudo que é necessário para curar o paciente. O que esta por trás dos cuidados paliativos são questões econômicas, nenhum estado consegue manter tantas pessoas vivas e doentes consumindo recursos médicos, os cuidados paliativos estão pouco relacionados ao afeto, a razão deles existirem é puramente econômica, psicologicamente também é muito difícil sustentar tanto sofrimento.

A medicina baseada em escolhas ou em recusas, é uma situação onde a família ou paciente questiona e recusa a proposta terapêutica diagnóstica do médico. Essa situação está crescendo muito, pois a medicina é manca, a perna que cura é muito curta e a que mantem viva é muito longa, temos uma medicina que vai mancando e as consequências das questões psicológicas e sociais são enormes.

O professor Alfredo Simonetti, conclui essa primeira parte da aula onde ele fala da escolha e passa a falar sobre situações diversas que instaura a recusa terapêutica, um exemplo de recusa terapêutica são os casos de pacientes que são testemunha de jeová, estimulados pela crença religiosa, se recusam a receber uma transfusão de sangue, o médico nesse momento chama o psicólogo para que possa resolver essa questão da recusa terapêutica junto ao paciente.

O caso acima mostra a importância do psicólogo hospitalar, assim como nos casos de pacientes oncológicos que escolhem não fazer quimioterapia, essas escolhas e recusas sobre o tratamento estão aumentando muito, sendo assim, logo a psicologia será chamada para auxiliar o médico.

Ainda sobre a recusa terapêutica, Alfredo Simonetti, fala sobre a importância da entubação, é um processo onde o aparelho substitui o pulmão para que o paciente continue vivo, a notícia da entubação para o paciente na pandemia, era muito difícil, os médicos não sabiam lidar com a recusa terapêutica, porque era algo novo para eles, estavam acostumados a entubar os pacientes em estado terminal, com níveis de consciência baixo ou pacientes totalmente inconscientes no sentido neurológico.

Na pandemia os médicos se depararam com um novo cenário, precisavam entubar pessoas que estavam acordadas, a reação dos pacientes deixavam os médicos desconcertados e ansiosos, nesse momento eles chamavam os psicólogos, foi aí que a psicologia hospitalar passou a ter importância.

A pandemia criou situações que foram positivas para o psicólogo e para os psicanalistas, foi nesse momento que milhares de pessoas recorreram aos atendimentos online para falar de suas angústias.

Durante dois anos foram milhares de atendimentos online, isso mudou a forma como a psicanálise passou a trabalhar com o analisando, não havia espaço e lugar para a ortodoxia naquele momento. A pandemia propagou o trabalho dos psicólogos e psicanalistas de forma positiva e eficaz, principalmente nos hospitais. Quando o paciente não aceitava a entubação, entrava o trabalho do psicólogo, pois os métodos utilizados pelos médicos antes da pandemia no processo de entubação do paciente, não podiam ficar registrados.

A situação do médico durante a pandemia ficou desconfortável, causava angústia tanto para o paciente como para o médico, pois os médicos não podiam entubar o paciente sem o consentimento do mesmo, se o médico não entubasse o paciente e o paciente viesse a óbito o médico ficava mal se sentindo culpado, se entubasse o paciente a força, isso colocaria o médico em uma situação ruim e desagradável, pois ele seria questionado sobre os métodos utilizados.

Existe a medicina baseada em escolha tanto para o paciente, quanto para o médico, o professor diz que, temos dois pontos de vista, porém nesta aula, o professor Alfredo Simonetti, irá falar somente do ponto de vista do paciente. O professor ressalta que tem dois projetos em andamento na Universidade da USP que tratam das questões sobre a escolha médica por parte dos estudantes de medicina, a outra questão é que como os estudantes lidam com equipamentos de UTI e IA, quem é que escolhe os antibióticos que os pacientes vão tomar, quem escolhe a hora de extubar o paciente, é o médico ou a IA? Essas pesquisas passaram a existir após a pandemia.

Retornando ao ponto de vista do psicólogo e do psicanalista no trabalho de escolha feito pelo paciente nos casos de recusa a entubação, o professor afirma que, não conseguia ver sucesso naquela escuta de poucos minutos para a urgência que as demandas médicas solicitavam, porém foi surpreendido, já que os psicólogos e psicanalistas conseguiram realizar um bom trabalho, que tornou eficaz as decisões dos pacientes.

Através de pesquisas sobre o trabalho que os psicólogos realizaram durante a pandemia em um hospital no Paraná, o professor escutou os pacientes que passaram pela entubação e tiveram os atendimentos psicológicos nesse período. Ele perguntou aos pacientes o que eles lembravam daquele momento de entubação e se eles se lembravam dos psicólogos. Alfredo Simonetti, foi surpreendido com respostas de paciente que diziam que se lembravam sim dos psicólogos, e então ele questionou os pacientes, como era possível eles se lembrarem dos psicólogos, se naquela ocasião era muito difícil diferenciar os profissionais nas UTI’S, já que todos se vestiam iguais, todos paramentados de uniformes e mascaras que dificultava identificar quem era quem. O que mais chamou a atenção do professor foi o fato de que naquele momento da pandemia os pacientes não podiam falar, pois estavam entubados, logo, como se dava o trabalho dos psicólogos naquele contexto onde não havia fala, uma vez que, os psicólogos trabalham com a fala

A resposta de uma das pacientes surpreendeu o professor, ela disse que o que diferenciou o psicólogo dos demais era o fato de que ele era a única pessoa que não tinha nada para fazer, mas ficava ao lado dos pacientes e de vez em quando pegava na mão dela. Ou seja, a técnica da presença se presentificou nas UTI’S no período da pandemia amenizando o sofrimento dos pacientes, fazendo-os se sentirem acolhidos e de alguma forma protegidos. Essa pesquisa do professor resultou no livro que ele escreveu que se chama, Intervenção Psicológica na Intubação.

O professor faz referência a Lacan, dizendo que numa análise todo mundo paga, o paciente paga em dinheiro e o analista paga em presença. A presença do psicólogo ao lado paciente na UTI’S fez muita diferença. Na impossibilidade da intervenção pela palavra, naquele momento foi feita uma intervenção pela presença, que resultou em um efeito muito valioso.

Uma outra situação de escolha que o professor Alfredo Simonetti observou nessa pesquisa, foi a questão do suicídio assistido, a eutanásia, justamente pelo fato da medicina não curar e manter o sujeito vivo, a pessoa em sofrimento em alguns casos escolhe morrer antes, o que é chamado de eutanásia ou suicídio assistido, isso é, uma recusa terapêutica, o paciente coloca um ponto de basta no sofrimento.

Esse é um momento no hospital que solicita muito o trabalho do psicólogo, pois todas as vezes que tem uma recusa terapêutica o psicólogo é chamado pelo médico para que o mesmo convença o paciente a fazer aquilo que os médicos pensam que é melhor para o paciente. O professor Alfredo Simonetti abre um parêntese dizendo que ele pode falar tanto dos médicos como dos psicólogos, uma vez que profissionalmente ele ocupa os dois lugares.

O professor continua dizendo que, o trabalho do psicólogo hospitalar é ajudar o paciente a atravessar a experiência do adoecimento, se essa travessia vai terminar em cura ou morte depende do paciente, do lugar que ele está, da doença que tem, etc.

O psicólogo não é contra as propostas médicas, mas é importante que o paciente seja escutado pelo psicólogo, as expectativas médicas sobre a condução do tratamento psicológico em relação ao paciente não são relevantes para o trabalho que o psicólogo faz no hospital, porém elas são importantes e não devem ser descartadas pelos psicólogos, o mesmo não precisa atender as demandas médicas, assim como também não vai conseguir atender todas as demandas do paciente.

Os médicos solicitam a intervenção dos psicólogos, em casos onde o paciente se recusa fazer o tratamento sugerido pelo médico, pois os médicos precisam saber das condições psíquicas do paciente, se estão psicóticos, se são deprimidos, se tem condições para decidirem ou escolherem o tratamento. Logo, quando os médicos tem essa informação, decidem sobre o tratamento do paciente sem incorrer em penas. O professor enfatiza que é importante o psicólogo hospitalar saber sobre a psicopatologia, para minimamente saber da estrutura psíquica do paciente, esse trabalho do psicólogo é muito importante.

Ainda sobre a recusa terapêutica nos casos de suicídio assistido, o professor considera muito angustiante, pois, como o psicólogo vai decidir se o paciente está pedindo pelo suicídio assistido (eutanásia). Isso é desejo genuíno ou um sintoma da depressão, da bipolaridade, ou do transtorno borderline? Como é avaliado se o paciente tem condições mentais de escolher pela eutanásia?

Existem países que já aceitam a eutanásia psiquiátrica, porém esse é um tema muito complicado, uma questão importante para os psicólogos: Porque será, que a pessoa não se suicida sozinha dentro de casa? Porque precisa de todo um auxilio técnico, e gasta dinheiro para ter seu suicídio assistido? Como fica o luto dos parentes de pessoas que cometeram o suicídio assistido?

Um outro tema sobre a eutanásia suicídio assistido que é importante, é a questão econômica, porque é que o SUS, implantou a um ano atrás a politica de cuidados paliativos, porque que alguns países estão promovendo a eutanásia? Isso não é por humanismo, é porque é mais barato convencer alguém que é melhor se suicidar do que tratar o câncer. A eutanásia e cuidados paliativos vão crescer, porque os planos de saúde e SUS estão quebrando diante das crescentes demandas de cuidados com as doenças que não tem cura.

O professor avança para a conclusão da aula, alertando aos psicólogos sobre o cuidado de atender as solicitações médicas, que buscam convencer os pacientes a prática da eutanásia, pois tem uma demanda econômica que visa cada vez mais que os paciente não continuem se tratando. O psicólogo deve se ater ao trabalho de escutar o que os pacientes desejam e não o de convencê-los a essa prática.

Por isso é importante avaliar e verificar o estado e condições psíquicas do paciente, só ele tem as informações necessárias para escolher sobre a eutanásia, claro isso se ele não estiver louco. Caso o paciente tenha ideia das informações necessárias e em condições psíquicas favoráveis para escolher pela eutanásia, aí sim a psicologia entra para sustentar o desejo do paciente, embora isso possa ser muito angustiante, porém é o trabalho do psicólogo.

A aula segue para o final com as perguntas dos alunos. A primeira pergunta é se, podemos falar/acreditar na psicanálise hospitalar, ou essa é uma atividade apenas de psicólogos? Alfredo Simonetti, responde que, o encontro do ser humano com a doença é sempre da ordem do tropeço, logo depois do tropeço o ser humano vai cambaleando para atravessar o adoecimento, o paciente passa por esse processo sozinho ou acompanhado da família, do psicólogo ou psicanalista. Para que o psicanalista trabalhe em um hospital, não necessariamente precisa ser psicólogo, porém é necessário que tenha alguma profissão que regulamente e permita a permanência do psicanalista na instituição, geralmente a profissão que permite a prática da psicanalise no hospital é a profissão do psicólogo.

No Brasil, nenhum hospital pode contratar outro profissional que não seja médico, enfermeiro ou psicólogo, o psicanalista pode trabalhar em uma clínica privada, mas no hospital para atender o paciente na beira do leito é preciso ser psicólogo devidamente registrado no conselho regional de psicologia, pois tem a questão da legislação, todavia para atender os familiares, médicos, funcionários do hospital pode ser um psicanalista que não seja psicólogo.

Um ouvinte levantou uma questão, se somente a presença do psicólogo no momento das intervenções nos hospitais, podem ser consideradas terapêuticas ou não? Alfredo Simonetti diz que, essa é uma pergunta que deve ser feita ao paciente, pois é ele quem vai dizer ou não dos efeitos da presença do psicólogo. O professor continua dizendo da importância do psicólogo nas UTI’S principalmente na época da pandemia, eram os psicólogos que transmitiam aos familiares as notícias das mortes dos pacientes, a forma de transmitir essas notícias e o amparo do psicólogo para esses familiares fez diferença.

Nas pesquisas que o professor fez para escrever o seu livro, as entrevistas eram direcionadas aos pacientes, ou seja, ele perguntava a família, aos médicos, aos enfermeiros como foi a vivência do paciente em relação ao que sentiram no momento das entubações, teve um médico que fez uma questão ao professor dizendo que seria também importante saber sobre a angustia de quem entuba.

A fala desse médico, trouxe reflexões ao professor, pois o livro traz justamente uma pesquisa sobre a humanidade no ambiente hospitalar, então como falar de humanidade e não falar também das angustias dos médicos não teria coerência, foi aí que ele acrescentou mais um capítulo ao livro, que é a angustia de quem entuba. Esse mesmo médico relatou que a presença do psicólogo na UTI no período da pandemia foi importante, trouxe segurança também para o médico.

As entrevistas com os médicos renderam muitas respostas positivas sobre a presença e o trabalho do psicólogo nas UTI’S, então o professor chegou à conclusão de que sim, a presença do psicólogo é terapêutica no ambiente hospitalar.

Alfredo Simonetti, faz uma reflexão sobre a condução de uma análise, os lugares ocupados por analisante e analista no espaço analítico, o lugar do analista é ocupado pela sua presença, uma análise acontece por que tem um analista presente.

Ele faz referência a conduta de Freud que descobriu a psicanálise a partir do momento que ele se calou e escutou as pacientes, ali Freud oferecia somente sua presença, isso prova que a presença do analista é sim terapêutica. O lugar do morto é uma presença, segundo Lacan, que diz do lugar do analista sendo o lugar do morto e não o analista é um morto.

Um ouvinte faz uma outra questão sobre o atendimento psicológico, pedindo ao professor orientações sobre como o psicólogo deve proceder em casos de recusa sobre o tratamento psicológico. Alfredo Simonetti diz que, nenhum paciente vai ao hospital para fazer análise, para se conhecer, ou para resolver o problema de édipo, ou seja, a figura do psicólogo no hospital é uma presença inesperada, tradicionalmente o psicólogo está no consultório, no hospital o paciente vai para procurar o médico ou o enfermeiro, logo o psicólogo deve aceitar a recusa do paciente em relação ao tratamento psicológico no hospital. No hospital o psicólogo oferece o seu trabalho, diferente do psicólogo no consultório que é procurado pelo paciente. A transferência do paciente no hospital é com o médico e não com o psicólogo.

O psicólogo tem alguns desafios ao trabalhar no hospital, o professor começa nomeando o desafio do psicólogo trabalhar com quem não pediu o tratamento psicológico, ou seja, a recusa do paciente ao trabalho do psicólogo, o tempo que o psicólogo tem com o paciente é muito curto, o setting terapêutico é precário, o psicólogo atende o paciente em pé, sem conforto de uma poltrona, não existe uma sala para o psicólogo trabalhar, etc. Além das dificuldades, o desafio ético é o mais importante, pois o psicólogo precisa entender para que serve a psicologia hospitalar, isso porque o trabalho do psicólogo hospitalar não é atender as demandas de cura da medicina, o psicólogo trabalha com outras demandas vindas dos pacientes.

O professor também fala sobre a questão de o psicólogo não ocupar o lugar de secretário do médico, pois essa é uma demanda médica que o psicólogo deixa atravessá-lo, porém não pode responder a ela. O psicólogo não deve entrar em conflitos com o discurso médico, mas precisa escutar o paciente em suas escolhas.

Os médicos esperam que os psicólogos, resolvam todas as demandas emocionais que os pacientes direcionam a eles (os médicos), existem questões emocionais que o paciente precisa resolver com o médico, por exemplo casos de amputação, foi o médico quem fez a cirurgia, logo é ele que precisa falar com o paciente. Os médicos delegam aos psicólogos funções que cabem a eles resolverem com o paciente e o psicólogo precisa se posicionar.

O professor responde à questão de uma ouvinte sobre os cuidados paliativos com crianças que passam por tratamento oncológico. Ele diz que, a pediatria oncológica é muito angustiante, mas é inevitável impedir o sofrimento da criança que está se despedindo da vida tão cedo, ele questiona sobre o uso de antidepressivos nesses casos.

Um ouvinte pergunta o que Alfredo Simonetti pensa sobre o trabalho do médico paliativista se aproximar com a psicanálise no atravessamento da doença. O professor ressalta que o cuidado paliativo não faz parte do processo de tratamento, falar de cuidados paliativos desde a concepção diagnóstica é falar da boa medicina sendo praticada, o cuidado paliativo inicia no momento do ponto de basta, se os cuidados paliativos iniciarem junto com o diagnóstico, pode-se entender que tem uma inflação dos cuidados paliativos.

Ainda sobre o cuidado paliativo, ele ressalta que hoje é muito comum dizer sobre cuidados paliativos desde o diagnóstico do paciente, não há necessidade disso, ele justifica seu posicionamento, deixando claro a importância do momento do ponto de basta e que esse momento deve ser reservado ao médico paliativo. Os períodos entre diagnóstico e tratamento, quando chegam no momento que o médico ou o paciente decidem não fazer nenhum procedimento cirúrgico ou medicamentoso, é chamado de ponto de basta, é nesse momento que entra os cuidados paliativos.

https://www.youtube.com/watch?v=O_Z_tog_rM0

---